Introducción

Debido a sus numerosas funciones en el cuerpo humano, el agua es uno de los principales nutrientes y resulta esencial en todas las fases de la vida. No obstante, al envejecer, los mecanismos encargados del equilibrio hídrico se van degradando y el riesgo de deshidratación aumenta. Así, la deshidratación constituye el principal trastorno de líquidos entre las personas mayores y puede tener un efecto clínico considerable (Hodgkinson et al. 2003; Faes 2007).
La evidencia existente concluye que existen altas tasas de deshidratación entre la población mayor (Begumand Johnson 2010; Himmelstein et al. 1983; Warren et al. 1994; Snyder et al. 1987; Bennett et al. 2004; Mentes et al. 2006a; O’Neill et al. 1990; Bourdel-Marchasson et al. 2004; Forsyth et al. 2008; Stookey et al. 2005a; Stookey 2005b) y la deshidratación es uno de los diez diagnósticos más frecuentes en los casos de hospitalización de personas mayores de 65 años en Estados Unidos (Sheehy et al. 1999). Existe un creciente número de estudios que demuestra la importancia de la prevención y de la gestión de la deshidratación para evitar sus efectos secundarios entre esta población (Faes 2007).

Este documento resume la evidencia científica existente sobre hidratación en la tercera edad, centrada concretamente en las causas, consecuencias y gestión de la deshidratación.

La tercera edad: una población con riesgo de deshidratación

Si bien no existe una definición exacta de la deshidratación, ésta se define como una reducción del contenido total de agua corporal debida a pérdidas de líquidos, una menor ingesta de líquidos o una combinación de ambas (Begum y Johnson 2010).

Dependiendo de la relación entre el sodio y la pérdida de agua, la deshidratación será isotónica (igual pérdida de sodio que de agua debida, por ejemplo, a una diarrea), hipertónica (mayor pérdida de agua que de sodio debida, por ejemplo, a una fiebre) o hipotónica (mayor pérdida de sodio que de agua debida, por ejemplo, a un uso excesivo de diuréticos) (EFSA 2010).

Algunos parámetros podrían aumentar el riesgo de deshidratación entre los mayores. Los más importantes serían los cambios fisiológicos debidos a la edad.

Figura 1 - Reducción del contenido de agua corporal debida a la edad

Los cambios fisiológicos debidos a la edad influyen en el equilibrio hídrico

Al envejecer se producen cambios fisiológicos que aumentan el riesgo de deshidratación entre los mayores (Benelam y Wyness 2010). Un menor consumo de líquidos, unido a una mayor pérdida de fluidos y a un menor contenido de agua corporal, puede romper el equilibrio hídrico en la tercera edad (Schols et al. 2009; Hébuterne et al. 2009).

I.1.1. Contenido total de agua corporal

Al envejecer, el contenido total de agua corporal se reduce debido a una menor masa corporal magra y a un mayor porcentaje de grasa corporal (tejido pobre en agua) (Sheehy et al. 1999).  El contenido total de agua corporal puede experimentar una reducción de cuatro a seis litros desde los 20 hasta los 80 años (Gille 2010) (Figura 1).

Este menor contenido total de agua corporal significa que incluso pequeñas pérdidas de agua corporal podrían causar síntomas de deshidratación (Rikkert et al. 2009).

I.1.2. Sensación de sed

La sensación de sed tiende a disminuir en las personas mayores, lo que puede implicar un menor consumo de líquidos, especialmente tras una restricción hídrica (Schols et al. 2009; Kenney y Chiu 2001). Existen distintas hipótesis al respecto, como la alteración de la función osmo- y baroreceptora y los cambios producidos en hormonas y neurotransmisores (reducción de niveles de dopamina -un neurotransmisor que participa en la inducción de la sed-, aumento de los niveles en plasma del péptido natriurético auricular (PNA) -un reconocido inhibidor de la sed-, etc.) (Silver 1990; Wilson 1999). Debido a esta peor regulación de la sed, las personas mayores no suelen beber lo suficiente y no suelen hidratarse bien después de una restricción hídrica (Sheehy et al. 1999; Kenney y Chiu 2001).

I.1.3.Función renal

El deterioro de la capacidad de los riñones para conservar el agua es también una consecuencia del envejecimiento.Los riñones tienen menor capacidad para concentrar la orina y retener agua en caso de necesidad (Bennett 2000). Por otra parte, la menor respuesta de los riñones frente a la hormona anti-diurética (ADH) debida a la edad juega un papel importante en la pérdida de la función renal (Sheehy et al. 1999).

Asimismo, la capacidad excretora de los riñones se va limitando con la edad (Silver 1990).

Por todo ello, los cambios fisiológicos que se producen en las personas mayores debido a la edad dificultan que el cuerpo mantenga la homeóstasis del agua corporal (Schols et al. 2009) (Figura 2).

Figura . Cambios fisiológicos relacionados con la edad que aumentan el riesgo de deshidratación

I.2. Otros factores

Además de los cambios fisiológicos que se producen en el cuerpo por la edad, existen numerosos factores que pueden aumentar el riesgo de deshidratación en los mayores (Figura 3). Cuantos más factores de riesgo entren en juego, mayor será la posibilidad de deshidratarse (Wotton et al. 2008).

El envejecimiento está asociado a limitaciones como una menor capacidad de deglución, una movilidad reducida o desórdenes de comprensión y comunicación que pueden llevar a una ingesta insuficiente de líquidos. Además, existen factores relacionados con síntomas y  enfermedades (como la fiebre, la diabetes o la incontinencia) que pueden aumentar las pérdidas de agua (Mentes 2006b; Weinberg et al. 1994; Feinsod et al. 2002). La deshidratación también puede estar causada por factores medioambientales (alta temperatura, conocimiento inadecuado o falta de tiempo por parte de los cuidadores que contribuye a una ingesta de líquidos inadecuada, etc.) o factores iatrogénicos (medicación con laxantes, diuréticos o inhibidores de la enzima convertidora  de la angiotensina y procedimientos médicos que requieren ayuno) (Faes 2007; Mentes 2006b; Amella 2004; Dyck 2007).

Figura 3. factores que aumentan el riesgo de deshidratación en las personas mayores

II. Deshidratación: un riesgo real entre los mayores

II.1. Prevalencia de la deshidratación en la tercera edad

A pesar de su gran relevancia en la salud pública, la prevalencia de la deshidratación no se ha investigado mucho, especialmente entre los mayores sanos que viven en comunidad (no con asistencia a domicilio ni en residencias de ancianos) (Stookey et al. 2005a).

No obstante, la evidencia científica actual concluye que existen altas tasas de deshidratación entre los mayores en hospitales y otros centros sanitarios (Begum y Johnson 2010; Himmelstein et al. 1983; Warren et al. 1994; Snyder et al. 1987; Bennett et al. 2004; Mentes et al. 2006a; O’Neill et al. 1990; Bourdel-Marchasson et al. 2004; Forsyth et al. 2008). De hecho, la deshidratación es una causa frecuente de hospitalización de adultos mayores y uno de los diez diagnósticos de hospitalización más frecuentes en Estados Unidos (Sheehy et al. 1999). Los estudios realizados en residencias de ancianos también revelan altas tasas de deshidratación entre esta población. Por ejemplo, uno de estos estudios indica que la prevalencia de la deshidratación entre los residentes más ancianos de los centros de atención continua alcanza el 88% si se analiza mediante osmolaridad plasmática (O’Neill et al. 1990). Otro estudio apunta a una alta prevalencia y demuestra que el 31% de los ancianos que viven en residencias sufren deshidratación reflejada en un alto cociente entre el nitrógeno ureico en sangre y el índice de creatinina, hospitalizaciones y administración de líquidos por vía intravenosa para su rehidratación (Mentes 2006c). Esta conclusión coincide con los estudios que indican que entre el 50% y el 92% de los ancianos de las residencias presentan una ingesta de líquidos inadecuada (Mentes y Kulp 2003).

En comparación con los estudios anteriores, los datos resultan más contradictorios entre los ancianos que viven en comunidad (Stookey 2005b). Si bien algunos estudios no muestran evidencia de deshidratación entre dichos ancianos (Morgan et al. 2003; Bossingham et al. 2005), uno de ellos demuestra que la prevalencia de hipertonicidad, una forma de medir la deshidratación, podría alcanzar el 60% (Stookey 2005b). Es posible que la prevalencia real de la deshidratación entre los mayores que viven en comunidad varíe dependiendo del indicador utilizado para definir la hidratación (Stookey et al. 2005a).

II.2. Los mayores presentan una ingesta de líquidos inadecuada

II.2.1. ¿Cuáles son las recomendaciones de ingesta de líquidos para la tercera edad?

Dado que las necesidades diarias de agua dependen de distintos factores, como las pérdidas de líquidos y la composición de la dieta, la estimación de las necesidades hídricas es variable y muy compleja. Esto es especialmente cierto en el caso de ancianos con problemas de salud como insuficiencias cardíacas congestivas y enfermedades renales o con una medicación (diuréticos o laxantes) que afecte en gran medida a las necesidades de líquidos (Volkert et al. 2005).

Hay pocos países que hayan adoptado recomendaciones nacionales sobre ingesta de líquidos (Popkin et al. 2010) y las recomendaciones existentes varían de un país al otro (EFSA 2010; IoM 2004). Por ejemplo, el Instituto de Medicina de las Academias nacionales de ciencias de Estados Unidos estipuló en 2005 que la recomendación de ingesta total de líquidos (agua proveniente de bebidas y alimentos) era de 3,7 l y de 2,5 l en el caso de hombres y mujeres mayores, respectivamente (IoM 2004). En Europa, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria ha estimado recientemente que el valor de referencia para la ingesta total de líquidos (agua proveniente de bebidas y alimentos) es de 2,5 l y de 2 l para hombres y mujeres mayores, respectivamente (EFSA 2010).  

Figura 4 - Porcentaje de ancianos estadounidenses que no cumple las recomendaciones de ingesta total de líquidos a partir de bebidas y alimentos (Kant et al. 2009)

Valores de referencia: 3.700 ml (hombres) o 2.700 ml (mujeres) /día (recomendaciones EEUU)

A pesar de que la información relativa a la frecuencia de la deshidratación en ancianos que viven en comunidad es contradictoria, la comparación de sus ingesta de líquidos con las recomendaciones actuales indica claramente que los ancianos, tanto en centros sanitarios como en comunidad, presentan un claro riesgo de incurrir en una ingesta de líquidos inadecuada y, por lo tanto, están expuestos a la deshidratación. 

III. Deshidratación como carga económica

III.1. Consecuencias de la deshidratación sobre la salud

Mantener un adecuado nivel de hidratación es importante para el correcto funcionamiento del cuerpo humano (Benelam y Wyness 2010). Una hidratación deficiente puede tener consecuenias perjudiciales en la salud (EFSA 2010), especialmente en personas mayores, para las cuales la deshidratación es frecuente y puede resultar fatal si no se diagnostica (Gille 2010).

Varios estudios concluyen que la deshidratación está asociada a un aumento de las tasas de mortalidad entre adultos ancianos hospitalizados (Mentes 2006b). En un estudio de ancianos americanos hospitalizados con un diagnóstico primario de deshidratación, la tasa de mortalidad durante el siguiente año fue de casi un 50%. Este estudio también concluye que incluso en los casos en los que la deshidratación no fue el diagnóstico primario, la deshidratación concomitante aumentaba el riesgo de mortalidad a 12 meses del 16% al 78% en comparación con pacientes con el mismo diagnóstico pero sin deshidratación (Warren et al. 1994).

En adultos ancianos con comorbilidad, la deshidratación puede precipitar la hospitalización por urgencia y aumentar el riesgo de hospitalizaciones repetidas (Begum y Johnson 2010; Mentes 2006b; Anti et al. 1998; Robinson y Rosher 2002; Suhr et al. 2004; Ship y Fischer 1997; Shannon et al. 2002; Burge et al. 2001).

Además, existen cada vez más pruebas de que la deshidratación, incluso en sus formas más leves, influye en el desarrollo de distintas afecciones (Manz 2007). La evidencia actual apunta a que la deshidratación puede causar estreñimiento, alteración de las funciones cognitivas, caídas, hipotensión ortostática, disfunción de las glándulas salivales, mal control de la hiperglucemia en la diabetes o hipertermia (Manz 2007; Anti et al. 1998; Robinson y Rosher 2002; Suhr et al. 2004). La Tabla 1 resume las consecuencias potenciales de la deshidratación en el desarrollo de distintas afecciones y el nivel asociado de evidencia relativo a la tercera edad.

Consecuencias de la deshidratación en el desarrollo de diversas afecciones y el nivel de evidencia relativo a la tercera edad

Se ha demostrado que el suministro de agua a las personas con déficit hídrico, es decir, la rehidratación, posee un efecto beneficioso en algunos de estos trastornos (Anti et al. 1998; Robinson y Rosher 2002). Asimismo, un estudio concluye que la mejora del estado de hidratación mediante un consumo de 2 vasos de agua adicionales diarios en las residencias de ancianos aumenta el nivel de hidratación, mejora el estreñimiento y reduce el número de caídas (Robinson y Rosher 2002). 

III.2. La deshidratación como carga económica

A pesar de la escasa información existente en relación a la carga económica que supone la deshidratación de los ancianos, los análisis de los gastos de los hospitales de Estados Unidos muestran que el coste asociado a la deshidratación es sustancial. La tabla incluida a continuación aporta algunas cifras clave (Tabla 2).

La deshidratación como una carga económica en la tercera edad

La carga económica también es considerable en las residencias de ancianos, tal y como sugiere un estudio americano que concluye que la deshidratación es uno de los cinco problemas de salud más costosos, con un tratamiento cuyo coste aproximado ronda los $1.000 por episodio (Alessi et al. 2003).

Además de tener un efecto clínico individual, la deshidratación también constituye un importante problema de salud pública por la gran carga económica que supone.

IV. Mantener un correcto estado de hidratación: la importancia de la prevención de la deshidratación en la tercera edad

IV.1. Estado de hidratación: una evaluación compleja

Si bien existen varios índices para la evaluación del estado de hidratación, no hay un método aceptado universalmente para evaluar la deshidratación entre los ancianos (Vivanti et al. 2008; Kavouras 2002). El diagnóstico de la deshidratación en ancianos es complicado, ya que los síntomas clásicos de la deshidratación, especialmente los debidos a una deshidratación leve, son más difícilmente reconocibles en ancianos que en adultos o niños (sequedad bucal, debilidad muscular o baja turgencia/elasticidad cutánea). Además, algunos síntomas podrían no aparecer (aumento de la sed, por ejemplo) (Schols et al. 2009; Sheehy et al. 1999).

​

Dado que no existe un único parámetro de diagnóstico, se recomienda reconocer un patrón que consiste en varios indicadores de deshidratación (Schols et al. 2009). Las directrices sobre deshidratación recomiendan evaluar el historial médico de los pacientes y sus parámetros físicos, realizar pruebas de laboratorio y analizar el comportamiento de ingesta de líquidos (American Medical Director Association 2009; Mentes 2008). Suelen realizarse pruebas de laboratorio para confirmar la presencia de deshidratación y para orientar a los profesionales de la salud a la hora de determinar el mejor tratamiento posible (Schols et al. 2009). La Tabla 3 presenta un resumen de los síntomas que pueden servir para diagnosticar la deshidratación.

Pistas de deshidratación en los ancianos (Schols et al. 2009)

IV.2. Estrategias para el tratamiento de la deshidratación

Pueden identificarse cuatro estrategias principales para lograr la rehidratación, basadas en la administración de líquidos por vía oral, enteral, subcutánea o intravenosa (Schols et al. 2009).

La elección del método de rehidratación dependerá de la gravedad y del tipo de deshidratación padecida (isotónica, hipotónica o hipertónica), del estado clínico del paciente (complicaciones que pudieran influir en la urgencia de los esfuerzos de rehidratación) y de la disponibilidad de procedimientos (intravenosos o subcutáneos, por ejemplo) (Faes 2007). En cuanto al líquido que debe administrarse, éste dependerá del tipo de deshidratación (solución salina en el caso de deshidratación hipotónica y disolución de baja osmolaridad en el caso de deshidratación hipertónica) (Hébuterne et al. 2009).

Siempre que sea posible, se preferirá una reposición oral de líquidos (Hébuterne et al. 2007; Pershad 2010). Este tipo de terapia es adecuado en ausencia de síntomas severos y siempre que la situación lo permita, es decir, si los líquidos pueden reponerse gradualmente (Faes 2007; Schols et al. 2009).Cuando la ingesta de líquidos por vía oral resulte insuficiente o cuando el paciente no consuma suficientes nutrientes, se recomienda una administración de líquidos por vía nasogástrica, ya que permite una rehidratación rápida sin riesgo de sobrecarga (Hébuterne et al. 2007). La terapia intravenosa es eficaz cuando la deshidratación es grave y cuando el estado clínico del paciente exige una intervención aguda (Faes 2007; Schols et al. 2009). Además de sus riesgos potenciales y de su alto coste, la principal desventaja de esta opción es que precisa personal cualificado y generalmente hospitalización (Schols et al. 2009; Pershad 2010). A pesar de estas desventajas y de la recomendación de terapias orales, en la práctica los cuidadores prefieren las estrategias intravenosas (Pershad 2010). Una alternativa interesante y con bajo riesgo de complicaciones es la infusión subcutánea de líquidos, también denominada hipodermoclisis (Faes 2007; Schols et al. 2009). Dado que la hipodermoclisis es fácil de administrar, puede utilizarse de forma eficaz en ancianos que viven en residencias o en comunidad (Schols et al. 2009), evitando así su ingreso (Faes 2007). A pesar de ello, se trata de una estrategia a menudo infrautilizada (Schols et al. 2009).

Las estrategias de tratamiento de la deshidratación pueden requerir personal cualificado e instalaciones específicas, por lo que suelen ser de difícil administración. Consecuentemente, la prevención de la deshidratación basada en medidas sencillas y eficaces cuyo objetivo es garantizar un nivel adecuado de ingesta de líquidos reviste gran importancia.

IV.3. Estrategias de prevención de la deshidratación

IV.3.1. ¿Qué estrategias deberían aplicarse?

La prevención de la deshidratación en ancianos se basa principalmente en garantizar una adecuada ingesta de líquidos. La concienciación de los ancianos, de sus familias y de sus cuidadores respecto a la gravedad de la deshidratación y de sus factores de riesgo es fundamental para prevenir la deshidratación (Faes 2007; Mentes 2006b). Un estudio americano indica que el 89% de los cuidadores considera que la educación y concienciación de los ancianos constituye una estrategia clave (Abdallah et al. 2009). Debería animarse a los ancianos a beber líquidos (Faes 2007; Abdallah et al. 2009) y, a este efecto, se han propuesto numerosas estrategias, especialmente en los centros geriátricos, donde enfermeras y cuidadores juegan un papel fundamental (Faes 2007; Bennett 2000; American Medical Directors Association 2009; Wick 1999). El recuadro incluido a continuación facilita más detalles al respecto.

ESTRATEGIAS PARA FOMENTAR EL CONSUMO DE LÍQUIDOS

(Faes 2007; Bennett 2000)

• Ofrecer líquidos regularmente a lo largo del día
• Colocar líquidos cerca a lo largo de todo el día (junto a la cama o junto a la silla de los ancianos en los centros geriátricos). Pueden presentarse en pequeñas botellas o tazas
• Fomentar el consumo de líquidos con la medicación. Suministrar las bebidas preferidas
• Prescribir y garantizar una ingesta mínima de 1,5 litros en los periodos de mayor riesgo de deshidratación

En la medida de lo posible, las estrategias preventivas deberían tener en cuenta los factores de riesgo individuales y medioambientales para lograr una hidratación adecuada (Schols et al. 2009; Hébuterne et al. 2009; Weinberg y Minaker 1995). Por ejemplo, la incontinencia urinaria debería gestionarse correctamente, de forma que los pacientes no sean reticentes a la ingesta de líquidos (American Medical Directors Association 2009).

También es muy importante el control del estado de hidratación de los ancianos por parte de sus cuidadores (en el caso de los ancianos que vivan en comunidad: asociaciones de enfermeras visitantes, empresas de nutrición domiciliaria y servicios de asistencia sanitaria domiciliaria, por ejemplo) (Weinberg y Minaker 1995).

IV.3.2. ¿Qué tipo de líquidos debería recomendarse?

Debería prestarse tanta atención a la calidad de los líquidos como a las modalidades de consumo (Schols et al. 2009; Hébuterne et al. 2009). El agua es obviamente el líquido más recomendado y debería representar la mayor parte de la ingesta diaria (Bennett 2000). La leche, los jugos de fruta y las sopas no saladas son nutritivos y pueden aportar variedad a la hora de garantizar unas ingestas de líquidos adecuadas. El café y el té pueden tener un efecto diurético, por lo que deberían consumirse con moderación. No se recomienda tomar bebidas alcohólicas (Bennett 2000; Schols et al. 2009; Hébuterne et al. 2009).

IV.3.3. ¿Las estrategias de prevención resultan eficaces en ancianos?

Con el fin de fomentar el consumo de líquidos, se han puesto en marcha varios programas de intervención que han demostrado ser eficaces y económicos en los centros geriátricos (Spangler et al. 1984; Simmons et al. 2001; Robinson y Rosher 2002; Mentes y Kulp 2003).

Acciones tan sencillas como animar verbalmente a beber bastan para aumentar la ingesta de líquidos un 78% en mayores incontinentes de residencias de ancianos, lo que implica una reducción significativa en la proporción de residentes con valores de deshidratación diagnosticados en laboratorios (Simmons et al. 2001).

Un estudio que probaba una asistencia a la hidratación y un material especial para que la hidratación resulte más atractiva logró una mejora en el estado de hidratación y permitió ahorrar una media de 103 $ en costes médicos por residente y semana (Robinson y Rosher 2002).

El control regular del estado de hidratación, unido a unas sencillas medidas que garanticen una ingesta de líquidos adecuada, es clave para evitar la deshidratación y sus consecuencias perjudiciales en la tercera edad.

• Con el tiempo, los depósitos de agua corporales se reducen, la sensación de sed se altera y los riñones no concentran orina tan fácilmente, lo que implica un aumento del riesgo de deshidratación en personas mayores
• Existe un amplio consenso relativo a la importancia vital de una adecuada ingesta de líquidos …
• … aunque la estimación de las necesidades hídricas es muy variable y compleja.
• Un gran número de mayores, especialmente los más ancianos, podría estar en riesgo debido a una ingesta de líquidos insuficiente.
• La deshidratación es un problema muy común y posee efectos perjudiciales muy serios que representan un gasto sanitario sustancial.
• La deshidratación y sus consecuencias pueden evitarse y solucionarse si se detectan de manera precoz.
• La deshidratación diagnosticada suele requerir un tratamiento serio, mientras que su prevención pasa por medidas sencillas y eficaces, como fomentar una ingesta de líquidos adecuada.
• Existen distintas estrategias para tratar la deshidratación, no obstante, siempre que sea posible se preferirá la reposición oral de líquidos.
• En la prevención de la deshidratación resulta esencial concientizar más a los ancianos sobre la importancia de una correcta hidratación y fomentar el consumo de líquidos.
• No todas las bebidas son igualmente eficaces para mantener el equilibrio hídrico.
• El agua es la bebida preferida para lograr una correcta hidratación y debería representar la mayor parte de la ingesta diaria.